Dystocie des épaules : Définition et pronostic

La dystocie des épaules est l’une des nombreuses situations pouvant entraver le bon déroulement d’un accouchement par voie basse. Elle se définit comme une impossibilité de poursuivre l’accouchement sans le recours à des manœuvres obstétricales précises après l’expulsion de la tête du bébé, et ce, à cause d’un blocage de ses épaules au niveau du bassin de la femme.

La dystocie des épaules est une urgence vitale qui concerne 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. Elle nécessite une prise en charge rapide par un spécialiste en obstétrique. On en parle dans cet article.

Qu’est-ce que la dystocie des épaules ?

Le terme « dystocie » est issu du grec « dys » qui signifie difficulté, et « tokos » signifiant accouchement. On qualifie donc de « dystocique » un accouchement qui est difficile, qui ne se déroule pas de manière fluide et physiologique.

La dystocie des épaules peut compliquer un accouchement par voie basse en présentation céphalique (lorsque c’est la tête du bébé qui sort en premier). Elle se définit comme une absence d’engagement des épaules du bébé après l’expulsion de sa tête.

Autrement dit, ses épaules restent bloquées au niveau du bassin maternel pendant que sa tête est dehors. Cette situation empêche l’accouchement de se poursuive, les manœuvres obstétricales habituelles (celles utilisées pour les accouchements eutociques ou normaux : traction douce, rotation…) sont inefficaces. Le recours à la césarienne n’est pas non plus envisageable, car la tête du bébé est déjà visible au niveau de la vulve.

Il existe deux cas de figure :

• La dystocie vraie : les deux épaules du bébé ne s’engagent pas dans le bassin maternel (excavation pelvienne plus précisément).
• La fausse dystocie : dans ce cas, l’une des épaules du bébé s’engage dans le bassin mais l’autre épaule bute contre la symphyse pubienne et reste bloquée. On l’appelle également « difficulté aux épaules », elle est simplement secondaire à une mauvaise position du bébé et est bien moins grave que la vraie dystocie.

Quels sont les facteurs de risque de la dystocie des épaules ?

Il existe deux principaux facteurs augmentant le risque de dystocie des épaules :

• La macrosomie fœtale : le risque de dystocie des épaules est multiplié par 16 à 24 lorsque le poids du bébé dépasse les quatre kilogrammes. Les études ont démontré que le risque de dystocie des épaules était proportionnel au poids du bébé (plus le poids de naissance est élevé, plus le risque de dystocie des épaules augmente). Toutefois, il faut savoir que la dystocie des épaules se voit également chez les fœtus de moins de 4 kg.
• Les antécédents de dystocie des épaules : une femme ayant déjà rencontré un problème de dystocie des épaules lors d’un précédent accouchement a plus de risque de le « re-rencontrer » à l’occasion d’une grossesse ultérieure.

D’autres facteurs de risque sont incriminés dans la survenue de la dystocie des épaules : le diabète gestationnel, le dépassement de terme, la prise de poids excessive durant la grossesse…

Quelles sont les complications de la dystocie des épaules ?

La dystocie des épaules est une urgence obstétricale qui expose le fœtus aux complications suivantes :

• L’asphyxie per-natale : lorsque le bébé reste bloqué au niveau des voies génitales maternelles, son cerveau est mal oxygéné. Cela peut conduire à une IMC (incapacité motrice cérébrale) avec troubles de la posture et de la motricité, voire le décès du nouveau-né.

• Lésion du plexus brachial : le plexus brachial est, en bref, le système nerveux du membre supérieur. Lors d’un accouchement compliqué de dystocie des épaules, il est assez fréquent de léser ce réseau nerveux suite à l’utilisation des différentes manœuvres obstétricales. La conséquence de cette lésion est la perte de la motricité (paralysie) et de la sensibilité du membre supérieur du nouveau-né à des degrés variables (selon les racines nerveuses touchées et le type de lésion).

• Fracture de la clavicule : c’est soit la conséquence des manœuvres obstétricales utilisées pour débloquer les épaules du bébé, soit à cause des efforts maternels d’expulsion (la femme pousse de toutes ses forces, mais le fœtus ne progresse plus étant bloqué par ses épaules).

• Fracture de l’humérus : idem fracture de la clavicule, mais plus rare.

• Mortalité néonatale : la mortalité périnatale en cas de dystocie des épaules est multipliée par 9 (par 17 si la mère a présenté un diabète gestationnel).

Complications pour la mère

Il existe également des complications maternelles. Elles peuvent être graves, et nécessitent le plus souvent une prise en charge médicale rapide.

Voici quelques-unes des complications les plus fréquentes associées à la dystocie des épaules :

1. Déchirures périnéales et du vagin : La dystocie des épaules peut entraîner des déchirures du muscle périnée ou du vagin lors des tentatives de libération du bébé. Ces déchirures peuvent nécessiter des points de suture et un temps de récupération prolongé.
2. Hémorragie du post-partum : Les tentatives pour libérer le bébé peuvent provoquer des saignements excessifs chez la mère suite à l’expulsion du placenta, entraînant une hémorragie post-partum. Il est primordial de contrôler le saignement le plus rapidement possible.
3. Fractures pelviennes : Dans certains cas de dystocie des épaules, la pression exercée sur le bassin peut entraîner des fractures pelviennes chez la mère. Ces fractures peuvent entraîner une douleur intense et nécessitent une immobilisation et une prise en charge appropriée.
4. Lésions nerveuses : La dystocie des épaules peut causer des lésions nerveuses chez la mère en raison de la pression exercée sur les nerfs pendant les tentatives de libération du bébé. Ces lésions peuvent entraîner des engourdissements, des faiblesses ou des perturbations de la sensation dans les membres inférieurs.
5. Infections : Les lésions et les déchirures causées par la dystocie des épaules augmentent le risque d’infections post-partum chez la mère. Ces infections peuvent être traitées avec des antibiotiques, mais elles nécessitent une attention médicale pour éviter toute complication supplémentaire.
6. Choc émotionnel : La dystocie des épaules peut être une expérience traumatisante pour la mère, en particulier si des complications surviennent pendant l’accouchement. Le choc émotionnel et le stress post-traumatique sont fréquents chez les mères ayant vécu une dystocie des épaules et peuvent nécessiter un soutien psychologique.

Quelles conduite à tenir ?

Lorsqu’on est devant une dystocie des épaules, les manœuvres classiques de l’accouchement ne sont pas efficaces (bien au contraire) et la césarienne n’est plus une option puisque la tête du bébé est déjà expulsée.

Pour dégager les épaules du bébé et lui permettre de progresser dans l’excavation pelvienne, l’équipe médicale dispose de plusieurs manœuvres obstétricales précises à utiliser selon les situations.

Avant de décrire les différentes manœuvres à faire, il est essentiel de préciser ce qu’il ne faut absolument pas faire ! Les gestes interdits sont résumés sous « la règle des trois P » :

• Pushing (pousser) : il ne faut pas pousser sur le fond utérin dans l’espoir de faire progresser le fœtus, car de toute façon il est bloqué !
• Pulling (tirer) : toute traction sur le cou ou la tête du fœtus peut avoir des conséquences redoutables telles que l’élongation ou la section du plexus brachial.
• Pivoting (pivoter) : ne surtout pas faire pivoter la tête du fœtus en tordant son cou, cela peut provoquer une paralysie du membre supérieur par torsion du plexus brachial ou autre traumatisme.

Manoeuvre obstétrique pour résoudre la dystocie des épaules

La manœuvre qui est recommandée en première intention devant toute difficulté aux épaules est la « manœuvre de Mac Robert » qui est performante et simple à réaliser. Elle consiste à fléchir au maximum les cuisses de la patiente sur son ventre (la femme est couchée sur le dos), son siège débordant de la table d’accouchement.

Cette simple manœuvre d’hyperflexion permet d’augmenter le diamètre du bassin maternel. L’épaule antérieure peut alors glisser sous la symphyse pubienne et se débloquer.

Une fois l’épaule débloquée, l’accouchement se poursuit de manière spontanée en utilisant les manœuvres habituelles. Cette méthode est efficace dans 80 % des cas.

En cas d’échec de la manœuvre de Mac Robert, d’autres méthodes sont possibles (avec ou sans épisiotomie, selon la nécessité) :

• La manœuvre de Jacquemier : elle est utilisée lorsque les deux épaules sont bloquées. Cette méthode consiste à abaisser le bras postérieur du fœtus dans le but de l’extraire de la vulve et permettre ainsi à l’épaule de se dégager.
• La manœuvre de Wood inverse : elle consiste en une rotation à 180° de la ceinture scapulaire du fœtus en s’appuyant sur la face postérieure de son épaule postérieure qui est engagée dans le bassin (l’épaule qui n’est pas bloquée). Ainsi, l’épaule antérieure (bloquée) vient en position antérieure et se débloque.

En cas d’échec de toutes les manœuvres obstétricales possibles, il existe des méthodes ultimes telles que la provocation délibérée d’une fracture de la clavicule du fœtus pour dégager son épaule.

Comment prévenir la dystocie des épaules ?

La dystocie des épaules est une complication non prévisible de l’accouchement par voie basse, ce qui rend sa prévention difficile.

Toutefois, il est possible d’agir sur certains facteurs de risque tels que la macrosomie fœtale et le diabète gestationnel :

• Pratiquer une activité physique régulière durant la grossesse,
• Alimentation saine et équilibrée pour maintenir un poids santé durant la grossesse,
• Contrôle de la glycémie si la patiente est atteinte de diabète gestationnel.
• Surveillance obstétricale régulière, surtout en cas d’antécédents personnels de macrosomie fœtale, de diabète gestationnel ou de dystocie des épaules lors d’un précédent accouchement.
• Éducation sur la préparation à l’accouchement, les techniques de gestion de la douleur et du stress, identification des signes de travail prématuré, le positionnement optimal pour réduire le risque de dystocie des épaules,etc.

Il est alors conseillé d’accoucher par césarienne si le poids fœtal dépasse un certain seuil ou si le bassin de la femme n’est pas compatible avec un accouchement par voie naturelle.

Conséquences à long terme pour bébé et maman après une dystocie des épaules

Avant tout, il est essentiel de mentionner que toutes les femmes et les bébés ne subiront pas nécessairement des conséquences à long terme après une dystocie des épaules.

Ceci va dépendre notamment de la gravité de la dystocie, et des interventions réalisées pendant et après l’accouchement.

Par contre, après une dystocie des épaules, tant le bébé que la mère peuvent effectivement faire face à des conséquences à long terme qui nécessitent une attention particulière.

Pour le bébé, ceci va dépendre des blessures contractées durant l’accouchement. Que ce soit une fracture de la clavicule ou une lésions au nerfs ou au muscles, ces traumatismes peuvent avoir une répercussion sur le membre supérieur du bébé à long terme.

De même, la prolongation de l’accouchement peut entraîner une privation d’oxygène pour le bébé. Une dystocie des épaules peut également entraîner un enroulement du cordon autour du cou ou du corps du bébé.

Ceci peut entraîner une hypoxie cérébrale ou une asphyxie, avec des conséquences allant parfois jusqu’à des lésions cérébrales ou autres troubles neurologiques à long terme. Heureusement, on réalise le plus souvent une césarienne d’urgence pour éviter ces situations.

Pour la mère, ce sont les blessures aux structures pelviennes et périnéales qui demeurent la préoccupation majeure. Ceci peut mener à des douleurs chroniques, un affaiblissement des muscles du plancher pelvien, et des problèmes d’incontinence dans certains cas.

Les femmes ayant déjà vécu une dystocie des épaules peuvent avoir un risque plus élevé de complications lors des grossesses ultérieures, ce qui peut nécessiter une gestion médicale spécifique lors de futures grossesses.

Il ne faut pas non plus négliger le choc émotionnel relié à l’événement, et une prise en charge psychologique pourrait aider la mère à surmonter cette épreuve.

Références

[1]  « 7.5 Dystocie des épaules – Essential obstetric and newborn care ». https://medicalguidelines.msf.org/viewport/ONC/latest/7-5-dystocie-des-epaules-51417536.html (consulté le 10 mai 2022).

[2]  E. Lopez, B. de Courtivron, et E. Saliba, « Complications néonatales de la dystocie des épaules : facteurs de risque et prise en charge », Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol. 44, n^o 10, p. 1294‑1302, 2015.

[3]  C. Le Ray et J.-F. Oury, « Conduite à tenir en cas de dystocie des épaules », Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol. 44, n^o 10, p. 1272‑1284, 2015.

[4]  L. Sentilhes et al., « Dystocie des épaules : recommandations pour la pratique clinique–Texte court », La Revue Sage-Femme, vol. 15, n^o 2, p. 84‑91, 2016.

[5]  E. Masson, « Épidémiologie de la dystocie des épaules », EM-Consulte. https://www.em-consulte.com/article/1015641/epidemiologie-de-la-dystocie-des-epaules (consulté le 21 mai 2022).

[6]  A. Collin et al., « La dystocie vraie des épaules : analyse de 14 cas traités par la manoeuvre de Jacquemier », Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, vol. 37, n^o 3, p. 283‑290, 2008.

[7]  T. Schmitz, « Modalités de l’accouchement dans la prévention de la dystocie des épaules en cas de facteurs de risque identifiés », Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol. 44, n^o 10, p. 1261‑1271, 2015.